KEMENTERIAN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

DIREKTORAT PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PADA SEKOLAH

Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Telp./Faks. (021) 3811772

J A K A R T A

FORMULIR BIODATA PESERTA

BEASISWA KUALIFIKASI GURU PROGRAM S2 PAI PADA SEKOLAH

KELURAHAN/KECAMATAN

:

…………………………………………………………………………………….

KABUPATEN/KOTA

:

…………………………………………………………………………………….

PROVINSI

:

…………………………………………………………………………………….

1

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a.

Nomor Peserta

b.

NUPTK

c.

Nama Lengkap

d.

Nama Sekolah

Apakah yang tersebut di atas merupakan sekolah induk anda?

Centang jika ya

e.

NSS

f.

Jenis Kelamin

(L/P)

g.

Gelar Akademik

depan

belakang

h.

NIP/NIGB/NIK/NIY/NIGK

i.

Tempat, Tgl. Lahir

,

/

/

j.

TMT PNS (sesuai SK)

/

/

k.

Pangkat/Golongan

01. Il/a

ll/a

02. ll/b

03. ll/c

04. ll/d

05. lll/a

06. lll/b

07. lll/c

08. lll/d

09. lV/a

10. lV/b

11. IV/c

12. IV/d

13. IV/e

14. …

l.

Masa Kerja

tahun

m.

Gaji Pokok

n.

TMT Golongan

/

/

o

TMT sebagai Pendidik/Tendik

/

/

p.

Status Kepegawaian

01. PNS

02. PNS DPK

03. PNS DEPAG

04. GTY

05. GTT

06. GTTPNS

07. PTT

08. GURU BINA

09. GURU BANTU

10. GURU HONDA TK I

11. GURU HONDA TK II

12. Lainnya…

p.1 Mata Pelajaran/Guru Kelas

Jumlah jam

p.2 TMT di Sekolah ini

/

/

q.

Tugas Tambahan

1. Kepala Sekolah

2. Wakil Kepala Sekolah

3. Kepala Perpustakaan

4. Kepala Laboratorium

5. Kepala Bengkel

6. Lainnya….

TMT di Sekolah/Madrasah

/

/

* Jika tugas tambahan anda adalah Kepala Sekolah, isilah butir berikut:

TMT sebagai Kepala Sekolah

/

/

r.

Alamat Rumah

(Sesuai KTP)

RT

RW

Kelurahan

Kode Pos

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

s.

No Telpon Rumah

-

No HP

t.

Nama Bank Aktif

u.

Nama di Rekening Aktif

v.

No Rekening Aktif